#TCCC#速成 (三) 打针吃药促康复——浅谈战术医疗
本文为原载于《轻兵器》的战地救援专题系列文章。这是第三篇，关于止疼片和抗生素介绍
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当人们生病、受伤的时候，最容易联想到的治疗手段就是“打针吃药”。而在战术急救领域，当出血、呼吸障碍等直接威胁伤员生命的问题得到初步控制之后，使用适当的药物起到减缓重伤员痛苦、维持轻伤员作战能力、避免创伤部位感染等作用，也是十分重要的一部分内容。本文就针对战术医疗急救用药进行简要介绍。
第二次世界大战期间美军宣传画，画面中，身处太平洋岛屿的美军医务兵正在为伤员进行肌肉注射。上方文字为“感谢盘尼西林（青霉素的音译）……（负伤的）他能平安回家！”
首先需要明确的是战术急救用药应该在对伤员救治的哪一个阶段进行。回顾一下前文已经介绍过的TECC/TCCC战术急救救护流程的三个阶段：火力下救护、战术区域救护以及战术后送救护。
在风险和威胁最高的火力下救护环节，优先要完成的将伤员从被敌方火力覆盖的高风险区域转移至相对安全的区域，并为伤员绑扎止血带进行止血。对伤员进行药物治疗的急迫性相对较低，通常在战术区域救护以及战术后送救护进行。
另外，战术急救的主要目的是通过力所能及的初步处置维持伤员生命体征、防止其进一步恶化以等待后送接受进一步的救治，而并不是要完成全部治疗。因此，战术急救阶段使用的药物种类也相对简单，主要分为两大类：止痛药与抗生素。
抗生素的给药途径多样，既可以口服，也可以通过肌肉或静脉注射，各有利弊
第二次世界大战期间，医药公司用于生产青霉素的培养皿
美军医务人员为转运途中的伤员注射青霉素，防止伤口感染发炎
实现工业化量产之后，青霉素除了优先应用于战场，也挽救了无数平民的生命
2012年2月，派驻阿富汗赫尔曼德省的美国海军医务兵（Corpsmen）正在向海军陆战队员分发口服药物
止痛药
外军给负伤士兵使用止痛药，不能简单地归结为士兵意志软弱、怕疼痛。因为除了减缓不必要的痛苦，一些新型止痛药的出现，也能够帮助轻伤士兵继续保持作战能力或者至少保持意识清醒与自我行动的能力，以利于战术医疗救援的进行。
吗啡
由于中国自1840年以来深受毒品戕害长达百年，以及现今国内和国际日益严峻的禁毒态势，因此相信广大读者在看到“吗啡”这两个字的时候，第一反应都会是——毒品！尽管提取自鸦片的吗啡确实存在长期使用将会导致药物依赖的风险并背负着“毒品”的恶名，但是不能否认的是从医学角度来讲，吗啡仍然是目前世界上使用量最高、也是最有效的医用止痛药。与滥用药物相关的法律问题以及社会问题不在本文探讨之列。
以美军为例，军医根据实际情况对创伤性截肢、弹道伤、严重烧伤、长时间无法后送救治的伤员以及预期死亡的伤员使用吗啡止痛、减缓临终痛苦是十分常见的。在经典二战题材影视作品《拯救大兵瑞恩》以及《兄弟连》中，都能见到医务兵使用一种形状如缩小的水彩颜料或牙膏的简易注射器为伤员注射吗啡止痛的情节。当时不仅美军医务人员的随身医疗用品中包含吗啡，甚至每一名士兵配发的单兵急救包中也含有一支吗啡。当然，是否使用以及何时使用必须听从医务兵或军医的指示（伤员也可以自行选择不使用吗啡）。
第二次世界大战期间美军装备的简易吗啡注射器
现如今，盐酸吗啡注射剂（Morphine Hydrochloride Injection）仍然是美军医务人员最常用的止痛药物，只不过容器改为带有橡胶密封盖的玻璃材质西林瓶（通过注射器进行注射），或使用更为便捷的一次性自动注射器。
西林瓶装的医用镇痛吗啡注射剂
内部装填吗啡的一次性自动注射器
吗啡作为强效镇痛药，可用于其他镇痛药无效的严重严重创伤导致的疼痛。同时，吗啡还有较强的镇静作用。吗啡的用药途径多样，在实施战术急救时，静脉注射是首选方法，因为比皮下注射和肌肉注射起效更快、止痛作用更明显成年人通过皮下注射的吗啡用量，一般为每次5~15毫克，每日不超过40毫克；极限用量为每次20毫克，每日不超过60毫克。通过静脉注射吗啡，每次用量为5~10毫克。
需要注意的是，为伤员注射吗啡必须严格控制用量，如果吗啡使用过量（成人超过60毫克）会导致急性中毒，致死剂量为250毫克左右。一旦给伤员注射吗啡，急救人员必须将准确的注射时间与计量记录在伤员卡片上，若无卡片可用也可以直接用记号笔写在伤员额头上。
当然，任何一种药物都会存在负作用，吗啡也不例外——使用吗啡会抑制呼吸，同时还会使外围血管舒张导致血压过低、心跳过缓。此外吗啡还经常会引起伤员严重恶心和呕吐，美军医务人员会使用拮抗剂纳洛酮（Narcan）来缓解副作用（也用于治疗吗啡过量）。吗啡也并非“万能药”，如果遇到以下以下情况则严禁使用吗啡，而必须更换为其他镇痛药物：伤员上呼吸道阻塞；呼吸道灼伤；咽喉、鼻腔、口腔或下颚损伤；支气管哮喘；严重胸部外伤；精神状态改变。
极少数量的伤员可能会对吗啡产生过敏反应，因此药物过敏信息一般会标注在美军士兵随身携带的金属身份牌上，部分军人还会将药物过敏信息的字母缩写制成魔术贴章粘贴在作战服或作战装具上便于识别。如果伤员神志清醒，美军医务人员也会在用药之前询问其药物过敏史。
芬太尼含片
对于吗啡过敏以及虽然受伤严重但意识仍然清醒的伤员，可以使用芬太尼（Fentanyl）止痛含片。这是一种配有细长手柄、形似棒棒糖的含服药片，通过口腔内膜吸收。
美军医疗手册建议一线医务人员将芬太尼含片的塑料手柄用医用胶带固定在伤员手指上，以避免伤员将药片咀嚼。与使用吗啡相似的是，在给伤员含服芬太尼时也要注意避免药物过敏问题，并随时观察伤员是否发生呼吸抑制及其他不良反应。
棒棒糖形状的止痛药芬太尼（Fentanyl）
对乙酰氨基酚与美洛昔康
如果说吗啡是有效解除重伤员痛苦的“灵丹”，那么对乙酰氨基酚（Acetaminophen）与美洛昔康（Meloxicam）就是可以用来缓解仍然能够坚持作战的轻伤士兵轻中度疼痛的“妙药”。
因为这两种药物都不具有镇静作用，在缓解疼痛的同时可以让伤员一直保持清醒，从而不至于完全丧失自卫能力。医务人员可以每日给予伤员15毫克美洛昔康口服，同时每8小时口服一次650毫克对乙酰氨基酚，以上给药时间与计量同样要进行记录。
口服止痛药对乙酰氨基酚（Acetaminophen）
口服止痛药美洛昔康（Meloxicam）
抗生素
除了前文介绍的各种止痛药，战术急救用药的另一重要组成部分就是抗生素。在战场上，感染是导致伤员的伤口出现并发症和死亡的常见原因。有些伤员受到的创伤并不严重到致命，而是由于在接收处置和等待后送的过程中，开放的伤口感染而生命垂危甚至死亡。当然，有了抗生素这种“有力武器”，就能够很好地应对细菌感染这个看不见的敌人了。
抗生素是指由微生物（包括细菌、真菌等菌属）或高等动植物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢产物。抗生素主要通过针对“细菌有而人（或动植物）没有”的机制发挥杀菌、抑菌的作用。目前已知的天然抗生素不下万种，其中最早被发现、使用最广泛、知名度最高的当然要数青霉素（Penicillin，音译为盘尼西林）了。
青霉素是指分子中含有青霉烷、能破坏细菌的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用的一类抗生素，由青霉菌中提炼获得。早在1928年，英国的细菌学家亚历山大·弗莱明意外发现了青霉素，不过遗憾的是一直未能找到提取高纯度青霉素的方法。在第二次世界大战全面爆发后的1942年，美国制药企业利用发酵工艺实现了青霉素的产业化生产。到1944年，药物的供应已足够治疗第二次世界大战期间所有参战的盟军士兵，同时也开始在公共医疗中应用。整个第二次世界大战期间，青霉素挽救了数以万计士兵的生命，被盟军士兵亲切地称为“救命药”。青霉素甚至与原子弹、雷达并称为第二次世界大战中的三大发明。
当然，目前可供选择的抗生素类药物种类更多。在使用抗生素类药物时，必须注意伤患可能存在的过敏风险（例如注射青霉素之前必须先做皮试）。另外，由于自二战以来80余年抗生素类药物的广泛应用，导致部分细菌产生了抗药性，常见的广谱抗生素不再起作用（在二战期间，由于青霉素相对昂贵和稀缺，医务人员经常被迫将其稀释之后用于更多伤患。不过由于人们之前从未使用过青霉素这种药物，因此即使是很低的浓度依然能够发挥作用、获得良好的疗效）。医师必须了解各种抗生素相应的抗菌谱和药学特点，应根据其临床适应证正确选用抗生素。
抗生素不仅种类繁多、各具特色，给药途径也是各有利弊。医务人员必须牢固掌握常用抗生素的特性，并根据伤员的具体情况来确定使用哪一种给药途径。
抗生素不同给药途径的利弊——
最简单、便捷的给药途径就是口服，除此之外就是注射。注射给药是指不经过胃肠道途径给予伤员药物，包括皮下注射、肌肉注射、静脉注射和骨髓内注射。最常用也是药物最快速进入身体循环的静脉注射，以及技术难度更高的骨髓内注射，将在下一篇进行详细介绍。接下来简单说明一下肌肉注射的方法。
肌肉注射
肌肉注射（intramuscular injection，IM）是指将针头穿过皮肤和皮下进入肌肉层给药，给药量最高为5毫克。常见的肌肉注射部位包括：股外侧肌肉（大腿外侧的肌肉）、股直肌（大腿前部的肌肉）、臀部上外侧部位以及三角肌（上臂覆盖大部分肩部的肌肉）。
肌肉注射可以在人体的上臂三角肌、大腿外侧或前方肌肉、臀部上外侧这几个部位进行
进行肌肉注释需要使用普通注射器或一次性的预充填药物自动注射器。使用注射器时，要注意选择合适容量的针筒（常用容量为3毫升，透明的针筒侧壁上附有刻度可以直观看到吸入了多少药液）与合适尺寸的针头（号数越小，针头越粗）。
注射液的常用容器主要有安瓿瓶和带有橡胶密封盖的玻璃材质西林瓶。安瓿瓶是用玻璃熔封制成，每个安瓿瓶容纳一个剂量药剂的容器。抽取药剂时，先核对确认药品名称和容量，用手指轻弹瓶颈处使药液流回到药瓶底部，握紧瓶身沿瓶颈处掰断。不要接触安瓿的瓶口，将准备好的注射器针头插入安瓿瓶中，缓慢向后拉动注射器活塞抽出药液。然后将注射器针头朝上握紧，用手指轻弹针筒，使其中的空气聚集在针筒前端、针头下方。最后轻轻推动活塞，将空气和气泡排出直到有少量药液被挤出。用针帽盖好针头避免污染备用。
各种不同规格的安瓿瓶
西林瓶因最初用于容纳盘尼西林（青霉素）粉剂而得名，瓶身为玻璃材质，瓶口处通过铝盖压橡胶垫实现密封。有些西林瓶每个内部容纳一个剂量的药剂，有些较大的则可以容纳多个剂量的药液。前者在抽取药液的时候要将整个容器抽干净，而后者只要从中抽取需要的剂量即可。当从西林瓶中抽取完药液拔出注射器针头之后，具有弹性的橡胶盖会使针孔闭合保护瓶中剩余的药液不被污染。不过需要注意的是，每次抽取药液之前，必须对橡胶密封盖外侧进行消毒（用酒精棉球擦拭即可）防止药液被污染。
现役美军医务人员正在使用注射器抽出西林瓶中的注射剂，注意药瓶在上、注射器在下
进行注射时，首先用酒精棉擦拭注射部位的皮肤进行消毒，将注射器针头向上缓慢推动活塞直至注射器内部的药液喷出少许（目的是为了排净空气）。左手拇指及食指固定注射部位，绷紧皮肤，右手持注射器，注射针头与皮肤成90度角，垂直迅速刺入肌层，进针深度为针体长度的2/3。固定针头，抽动活塞，如无回血，右手推动活塞缓慢注药。如果在战场条件下确实缺乏必要消毒手段或用品，也可以隔着伤员的作战服在相应部位进行注射，省略消毒环节的操作。
美国海军医务人员正在为水兵进行肌肉注射
一次性的预充填药物自动注射器使用更加简单、便捷，因为省略了从药瓶中抽取药液的步骤，只需要根据提示拆下保护盖，将内置有针头的一端按压在注射部位的皮肤表面，沿与身体垂直的方向持续施加力量直到突破阈值，内置的针头就会在弹簧力的作用下迅速刺穿皮肤和皮下，将药液注入肌肉组织中，随后针头缩回注射器内部。使用过的一次性的预充填药物自动注射器要作为可能引发感染的医疗垃圾进行妥善处置，不可随意丢弃。需要特别注意的是，在使用一次性的预充填药物自动注射器之前务必反复确认注射器内填充的是那一种药物。因为同一家生产厂商可能会用相同外形规格的自动注射器内填充吗啡、肾上腺素或其他不同药物进行销售，因此在注射前必须进行确认。
注意用药的“五个正确”
战术急救人员在给伤员口服或注射药物时，必须先确认以下五项内容是否正确！
正确的伤员
首先明确药物是给哪一名伤员使用、是否存在药物过敏问题，切不可张冠李戴！
正确的药物
检查并确认即将使用的药物是正确的。需要注意的是，许多止痛药和抗生素都可能会有不止一个名字，也就是通用名和商品名。药品的通用名来自其化学分子结构，而商品名则是药品生产厂家根据注册商标给药物起的名字。例如美洛昔康的商品名是“莫比克”，而对乙酰氨基酚的商品名则是“泰诺”。而不同厂家生产的同一种药物还会使用不同的商品名，例如Nuprin和Motrin都是布洛芬。军医在下达用药指示的时候，显然不会吧药品所有的名称都罗列上去，因此负责具体执行给药的医务兵或急救人员就必须清楚地知道到底要用哪一种药。
正确的剂量
将药物的有效成分以毫克做为单位进行核。如吗啡一次注射5毫克（0.5毫升盐酸吗啡注射液）；对乙酰氨基酚每片325毫克，那么每8小时服用650毫克就相当于2片。
正确的时间
按确保照正确的时间间隔给伤员用药，并及时评估伤员状态，并根据其需要等待转运的时间长短来决定如何用药。
正确的给药途径
很多药物的给药途径都并非单一的，医务人员必须通过药物吸收速度、伤员是否意识清醒可吞咽等因素来决定是采用口服（咀嚼与含服）、肌肉注射中的哪一种给药途径。
由于医务兵在战场急救重要处置经手大量伤员，因此必须克服夜间可视度低、枪炮爆炸声及伤员呻吟等视觉和听觉干扰，确保“五项正确”，做到稳妥可靠、万无一失，否则就会置原本可以康复的伤员于死地。
这与上个世纪50年代由我国护理前辈黎秀芳经过临床实践总结出并沿用至今的“三查七对”制度有异曲同工之处（三查：查药品的有效期，配伍禁忌；查药品有无变质、浑浊；查药品的安瓿有无破损，瓶盖有无松动。七对指的是：查对床号、查对姓名、查对药名、查对剂量、查对时间、查对浓度、查对用法），目的都是为了避免出现错误。
此坑未填
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