#TCCC#速成（四）分清轻重缓急提高急救效率——浅谈大规模伤亡与EMT分诊

作者：何昕来源: 《轻兵器》杂志 2020-03-19 18:46:44 阅读：次

这是TCCC系列的最后一篇，要谈的是大规模事件和分诊机制。

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经典二战题材军事影片《拯救大兵瑞恩》的开头段落，再现了1944年6月6日盟军在诺曼底地区“奥马哈”海滩（“奥马哈”为美军为登陆场起的代号，并非地名）迎着防守德军火力进行登陆作战的场景。其中有一个镜头，是医务兵韦德冒着横飞的双方枪弹匍匐在滩头，跟随着同样匍匐前进的军医经过一排伤员。军医简单观察一下每名伤员的状况，再扭头对韦德下医嘱：“优先处置……一般处置……他已经死了……”韦德与军医正在进行的工作，正是本文将要介绍的内容——检伤分类。

无论是战况激烈的军事作战行动，还是高烈度的自然灾害与大型意外事故，都会造成大规模伤亡（MASCAL）情况的出现。在极短时间内，就会有远远超过医疗急救单位救治与转运能力的大量不同类型伤患需要处置。这种情况，不论是对于常规医疗急救机构，还是隶属于军方的战地医疗体系，都是一项十分艰巨的考验。通过从以往历次战争行动中获得的经验，美军医疗机构总结出了利用检伤分类这一手段来提高战场伤员救治效率的方法。

2013年4月15日，美国波士顿马拉松现场发生爆炸。图为爆炸发生之后的现场，警察、急救人员、消防员和军人混在一起救治及转运伤员

美军进行大规模伤亡应对训练，图为专门划出的检伤分类区，转送至此的伤员在经过分类之后会被继续转送至相应的救治区

多国联合军事演习期间，美军士兵与塞尔维亚军人一起对伤员进行检伤分类

在训练中等待进一步救治的美军“伤员”

检伤分类的基本概念与原则

检伤分类（Simple Triage and Rapid Treatment，START）是通过战术医疗急救人员掌握的医学专业知识，并根据伤员的创伤类型、严重程度、生还可能性、治疗及转运优先顺序来进行分类，以确定伤员救治的优先级别。进行检伤分类的目的是合理、优化使用医疗资源，使伤员整体的受益最大化。在战场上处置大量伤员时，负伤最严重或者死亡风险最高的伤员，并不是需要首先救治的对象。这个时候最核心的原则是通过治疗，用尽可能短的时间使尽可能多的伤员能够恢复作战能力。

中国有句关于统筹方法的老话叫作“磨刀不误砍柴工”，而这句话恰好可以用来解释检伤分类的核心思想——战术医疗急救人员在面对大规模伤亡时，不应该一头扎进对最先到达伤员的具体救治中，而是应该先根据伤员的具体情况进行评估和分类，将有限的时间、人力及器材使用在需要优先处置治疗的那部分伤员身上，确保这部分伤员在经过救治之后能够保住性命甚至恢复部分作战能力。否则，当战术医疗急救人员花费很长时间在少数几名危重伤员身上的同时，更多原本有机会生存下来的伤员，却因为得不到及时的救治而死亡或不得不接受截肢。

检伤分类的类型

传统的战场检伤分类类型可以分为“立即处理”“延时处理”“简单处理”“观望病情”四种（见表1）；再加入化学武器袭击造成的损伤之后，则将“立即处理”进一步分流为“立即处理的传统创伤”与“立即处理的化学损伤”，共计五类（见表2）。

立即处理是指伤员的伤情需要立即得到复苏治疗才能保住生命。被划分到这一类型的伤员都存在直接危及生命的严重创伤，而处置这些创伤的操作都可以在短时间内完成、需要占用的医疗资源相对较少。该组伤员的生存率高、需要优先处置。需要注意的是，一旦危及伤员生命的创伤在经过处置之后趋于稳定后，不要再进行后续救治，而是继续处理其他需要立即处理的伤员。

可以划归立即处理的创伤类型包括但不限于：呼吸道梗阻、张力性气胸、严重外出血、长骨的开放性骨折、失血性休克等。

延时处理的伤员不会因为治疗延时而导致死亡或者截肢。在医疗资源紧张的情况下，这一类伤员的处置应安排在所有需要立即处理的伤员全部完成处置之后再进行处理。可以延时处理的创伤包括但不限于：胸部开放性损伤（没有伴随呼吸衰竭）、腹部创伤（没有休克）、眼部外伤、骨折、需要清创的软组织损伤（需要去除异物或坏死、被感染的组织）、颌面部损伤（不伴随呼吸抑制）等。

需要简单处理的伤员也就是通常所说的轻伤员，他们的创伤通常非常浅表，只需要清创、在局部麻醉下取出创口中的异物、用辅料和绷带包扎好伤口即可。对这一类伤员的处置，可以由非医疗急救人员进行，如未受伤的士兵甚至轻伤员之间互相进行处置（需要具备基础战场自救与互救技能）。

需要观望病情的伤员身负严重创伤，只有通过复杂、长时间的治疗才有可能延长伤员的预期存活时间。这类伤员都存在有严重而广泛的创伤，即使当前只有这一名伤员需要救治并且拥有足够的器材设备，也很难保证一定能够将其救活。在这种情况下，我们需要将其排在所有伤员的最后接受治疗，而将有限的资源优先分配给那些救治成功概率高的伤员。客观来讲，这类伤员中的绝大多数会在等候过程中死亡。为此，美军医疗机构建议在观望病情的伤员等候治疗时，由非医疗急救人员（包括军方的神职人员）为其提供临终关怀治疗。划归观望病情的伤员包括但不限于：意识不清的头颅开放伤（伴随濒死表现）、占身体表面60%以上的Ⅲ度以上严重烧伤、颈髓损伤、全身多处爆炸伤（涉及多个部位及器官）、濒死前呼吸、多发伤严重休克、没有生命体征、头颅枪弹贯穿伤、开放性骨盆损伤伴随无法控制的出血（休克伴随意识障碍加深）、辐射暴露伤后24小时内发生惊厥及呕吐等。

表1 传统战场检伤分类类型

表2 合并多种创伤的战场检伤分类类型

当然，在检伤分类受制于各项外部条件时，也可以简单地将伤员分为“紧急”与“非紧急”两大类进行处置。

检伤分类决策方法

面对数量众多的待救治伤员，检伤分类必须尽可能快速、准确地进行以免延误救治导致更多伤员死亡或截肢。因此，检伤分类就不可能像常规门诊那样按部就班地“望闻问切”，通过以下4项核心判断标准就可以立即得出结论：

1、伤员是否能行走？

2、伤员是否意识清醒？

3、伤员有无规律性的自主呼吸？

4、伤员桡动脉的搏动是否能通过手指触摸感觉到？

以上4项核心判断标准全部具有非常明确的决定性，并且都可以非常直观或非常迅速地通过非常简单易行的检验手段得出结论。具体决策流程如下：

首先凡是能够行走的伤员一律归入“简单处理”或“非紧急”类别中；

对于无法行走的伤员，通过呼唤、摇动身体来判断其意识是否清醒。如果意识清醒且桡动脉及呼吸正常，则归入“延迟处理”类别。如果没有桡动脉搏动并伴随呼吸障碍，将伤员归入“立即处理”类别中；

对于已经丧失意识的伤员，在伤员气道畅通的前提下，无论其是否能够自主呼吸，都将其归入“立即处理”类别中。如果伤员有自主呼吸，但是需要通过进行食道-气管插管或环甲膜切开气管插管操作才能维持呼吸，则将其归入“观望病情”类别中。

检伤分类决策逻辑导图

在具体行动中，应该由现场经验最丰富的军医或士官来进行检伤分类，毕竟他们做出的专业判断将会决定每一名伤员的生死。其他战术急救人员则根据分工各司其职做好配合，使检伤分类工作像工厂里的流水线那样高效、不间断地运行。注意，其他人员必须坚决、严格按照检伤分类决策人员做出的判断将伤员转送至指定区域，不要提出异议以避免干扰本来已经承受着重大精神及心理压力的决策人员，影响作业效率。

为伤员佩戴的检伤分类卡片，其上通过黑、红、黄、绿四种颜色及图标表示伤员的类型，便于医疗人员直观、快速识别

完成检伤分类之后，战术医疗急救人员会为伤员随身佩戴检伤分类卡片，其上通过黑色、红色、黄色、绿色四种颜色及图标表示伤员的类型从严重到轻微分别为：已死亡、需要立即处置或转运、可以等候进一步处理、简单处置后可自行撤离或离开，便于医疗人员直观、快速识别。在专用检伤分类卡片被大规模应用之前，部分美军医务人员已经在使用将不同颜色塑料夹夹在伤员作战服上或使用不干胶贴纸等方法来标识不同类型的伤员。

美国空军医疗人员正在检视伤员，注意中间的女性军医手持伤员检伤分类卡片

一名负责进行检伤分类的美军医务人员正在将一枚黄色的塑料夹子夹在刚刚被抬下救护车的伤员身上。注意他的胸前别满了红色、黄色和蓝色的塑料夹子，用于夹在伤员身上标识类型

另外需要指出的是，对于那些经过检伤分类之后没有立即接受治疗的伤员，无论是属于“一般处理”“延时处理”还是“观望病情”，都应该指派专人定时进行动态检查。如果最新的检查结果有变化，则需要将伤员再次转移至相应组别中，继续等待接受救治。

Tips：

美军战术医疗急救人员在实践中，还总结出了一种更为简便易行且高效的前沿检伤分类方法——当双方交火停止可以安全地行动之后，急救人员会向伤员大声呼喊：“如果你能听到我的声音，并且能够自己行动，请立即向我的声音走来！”这一部分伤员都可以归入“简单处理”一类中，可以让其相互进行初步处置并自行前往集结地点；紧接着，急救人员再次大声呼喊：“如果你能听见我的声音，但是无法起身走动，举起或摇摆肢体让我看到！”这一部分伤员将被归入到“延时处理”一类，可以由未负伤的的士兵在个的指导下进行初步处置并后送；最后在战场上留下的，就是需要“立即处理”“观望病情”的危重伤员以及已经阵亡的尸体，由战术急救人员上前进行处置。

相关检伤分类功能区域的建立与划分

同样是为了提高救治效率，在有条件的前提下应对临时救治场所进行区域划分——一般可以分为检伤分类区、治疗区、等候区以及不同区域之间的单向通道。每一个区域都要有战术医疗急救人员负责，通道也要安排人手维持秩序、协助转运。

一处理想的检伤分类区应尽可能满足以下几项内容：

▽靠近接受伤员的通道，如直升机起降场、地面转运站、洗消区（应对核生化武器袭击），尽可能缩短伤员在担架上的周转时间。如果遭遇核生化武器袭击，注意要为已被沾染的伤员与未被沾染的伤员分别设立独立的检伤分类区域。

▽空间宽敞、位置隐蔽、光线充足（必要时可以使用照明设备）以便于记录伤员信息。除非出现极端恶劣天气，检伤分类区及简单处理区都可以在露天设置。

对于那些已经确定死亡的伤员，也需要在远离检伤分类区、治疗区、等候区的位置开辟专门的区域存放，并指定专门人员进行转送与管理，等待后勤部门接手。尸体及存放区应进行遮盖及围挡，避免对战术医疗急救人员及其他伤员产生负面的心理影响。

正确使用战地医疗卡片/创伤信息卡片

对于在美军部队服役的士兵来说，战地医疗卡（Field Medical Card，DD Form 1380）属于正式的个人永久医疗档案的一部分。战术医疗急救人员通过这一张小小的卡片，可以第一时间建立一份伤员在被转运至医疗机构之前已经接受过的处置与救治的档案，便于帮助负责后续救治的医疗人员快速了解伤员的具体伤病情。

早在第二次世界大战期间，美军就已经开始使用战地医疗卡片。卡片簿由医务兵携带并负责填写。每张卡片一式两份，其中一份带有细线，可将卡片挂在伤员衣服扣眼上；另一份则自带复写纸，由医务兵留存作为“原始病历档案”。卡片上有印刷好的表格，其中的内容简明扼要很容易看懂，医务兵在空格内填写好相应的伤员信息即可。

第二次世界大战期间美军使用的创伤信息卡片

目前使用的战地医疗卡片上的表格中，第1、3、4、7、9、11项为必填项，其余为选填项。战术医疗急救人员首先根据询问伤员（伤员意识清醒可以作答）或查看伤员随身携带的金属身份信息牌（伤员已经失去意识），填写表格中的第1项，从左至右依次为伤员姓名、社保号码（Social Security Number，SSN）、军衔、专长代码、性别及宗教信仰。

目前美军使用的DD Form 1380战场医疗卡片，相比二战期间的战场医疗卡片，最显著的区别是增加了正反两面人体线图，急救人员可以在其上快速标注创伤部位，便于后续救治

TCCC战斗创伤信息卡片，也采用了正反两面人体线图

卡片上表格中的第3项是正反两面人体线图，急救人员可以在其上快速标注创伤部位，便于后续救治。这是目前使用的战地医疗卡片及TCCC战斗创伤信息卡片与第二次世界大战期间美军战地医疗卡片最显著的区别。在人体线图右侧的表格中，列出了几种最常见的主要创伤类型可供勾选，不过无法通过穷举法列出全部创伤类型，需要由战术医疗急救人员在“其他”一栏中写明。为了节省宝贵的时间，战术医疗急救人员会在填写战地医疗卡片时使用各种通用的缩写来指代创伤类型（见表3）。这种缩写显然应该被所有战术医疗急救人员及军事医疗机构内的人员掌握。

表3 创伤类型及对应缩写

卡片上表格中的第4项是可通过勾选相应选项来记录伤员的意识水平，包括“清醒”（ALERT）、“对呼唤有反应”（VERBAL RESPONSE）、“对疼痛有反应”（PAIN RESPONSE）及“完全无反应”（UNRESPONSE）共4项。

卡片上表格中的第7项用于记录伤员是否已经被注射过吗啡。如果注射过，则勾选“是”的同时还必须填写完整注射剂量与注射时间。第9项为备注信息，战术医疗急救人员可以使用相对详细的文字记录诸如伤员的药物过敏史、特殊症状等需要在后续救治中特别关注的信息。最后在第11项空格内注明填写卡片者的姓名及所属单位。

美军医疗人员正在为“伤员”填写创伤信息卡片

如果时间和条件允许，将其余选填项内容也补充完整，包括：2、伤员所属部队番号；5、伤员心率及测定时间；6、是否使用止血带及使用止血带的时间；8、静脉输液的具体日期、时间及药液种类（如NS为生理盐水、LR为乳酸林格液等）； 10、伤员处置结果（返回勤务岗位、后送或死亡）与具体时间。

来自美国空军第83远征救援中队的伞降救援队员（PJ）正在训练中为“伤员”填写创伤信息卡

2014年3月13日，Fused Response 2014演习期间，一名美国空军伞降救援队员（PJ）正在按照演习规定内容完成对另一名在行动中负伤的伞降救援队员的初步处置，并根据伤员情况填写创伤信息卡片

注意，战地医疗卡片应妥善系留在伤员手腕等易于发现的部位，不要将其简单挂在作战装具或作战服上。因为在救治过程中，战术医疗急救人员很可能需要脱下伤员身上的作战装具、剪除作战服以便寻找出血点或处置创伤，这样将会导致战地医疗卡片与伤员分离、遗失。另外，战地医疗卡片必须一致保留在伤员身上，直到伤员被转运到达医疗救治机构，或者伤员返回战斗岗位，或者伤员死亡后被埋葬。除此三种情况以外，都不得将战地医疗卡片从伤员身上取下。

一名美军“伤员”手腕上绑着的创伤信息卡片，通过卡片正面人体线图上的标注可以看出这名“伤员”的右手和右前臂“负伤”

战术医疗急救人员的个人防护

战术医疗急救人员在战场上冒着风险救治伤员的目的，显然不是为了使自己也成为伤员。为此，当战术医疗急救人员接触到伤员的时候，还有几项行动细节需要注意：

首先是在进行初步检视及处置创伤的过程中，必不可少地会接触到伤员的体液。医疗急救人员应先佩戴后一次性医疗手套等个人防护装备，防止相互感染。目前，美军为一线部队配发的单兵急救包及班组急救包中都配有一次性的医疗手套（手套材质为丁腈橡胶或氯丁橡胶，不再使用乳胶是因为有部分人对乳胶过敏），眼部的防护则可以通过统一配发的护目镜（原本是用于防护破片伤害，而并非设计用于医学防护）来实现，只要能将原本可能意外溅入或被甩入医疗急救人员眼部的血液拦阻住就是有效的防护。

在接触伤员之前，医疗急救人员应先佩戴后一次性医疗手套等个人防护装备，防止感染

与此同时，还要防范伤员无意识间对于处置的干扰以及对医疗急救人员的伤害。有经验的战术医疗急救人员，会在接触到伤员时，先将其武器、弹药（手榴弹）收缴放置在一边安全区域，并视情况来决定是否需要绑缚住伤员双手、双脚。在国产军事电影《红海行动》中，通过“石头”这个角色负伤后的行为，直观而真实地表现出了伤员在身负严重创伤后出现的应激反应。失去理智（俗话说就是“发狂”“打敌人打疯了”）的伤员如果不被及时缴械，则很有可能做出危极自身及战术医疗急救人员生命安全的行为。