出血，大出血，动脉大出血，怎么办

战场上致命性出血约占可预防性战伤死亡的85%，是战斗创伤中导致死亡的第一位原因。健康成年人血量占全身体重的7%～8%，一旦失血超过总血量的30%时就会危及生命。

严重出血的创伤伤员通常表现为"致死性三联征"(lethal triad of trauma)，也就是临床上常说的"死亡三角"，由低体温（hypothermia）、酸中毒（acidosis）和创伤性凝血障碍(trauma induced coagulopathy，TIC)组成。低体温、酸中毒和凝血功能障碍三者相互影响，形成恶性循环。故出现死亡三联征的伤员生存率会大大降低。

一、低体温Hypothermia

作为“致死三联征”之一，是由失血、躯体暴露等因素造成。

它会抑制血小板及凝血因子的功能，导致凝血功能障碍。轻度低温（＞33℃时，凝血功能障碍的主要原因是血小板功能异常；而体温＜33℃时，血小板及凝血相关酶会同时出现异常，＜28℃ 则可能发生呼吸频率减慢并停止，心肌收缩力下降，严重心律失常及心脏停搏。）战创伤员会自发性出现体温下降，进一步加重“创伤性凝血功能障碍”和“代谢性酸中毒”。此外，还会导致心律失常、心搏出量减少、免疫监视系统功能变弱等，从而增加战创中伤员的伤死率。

二、酸中毒Acidosis

酸中毒是指原发疾病导致酸中毒(pH<7.35)且没有二次代偿反应的病理状态。低灌注是导致酸中毒的主要原因，乳酸增加或碱剩余不足(碱剩余<0)。它被认为是复苏不足和即将发生器官衰竭的标志。

酸中毒通过多种途径影响凝血功能，包括抑制凝血酶活性、血小板消耗及促进纤维蛋白原降解等，进而导致凝血时间延长和出血时间增加。

三、创伤性凝血障碍Trauma Induced Coagulopathy

在创伤患者中, 未控制的创伤后出血以及创伤性凝血障碍是潜在的、可预防的首位死因。其中需要大量输血的伤员或出现严重凝血障碍的伤员接近50%。基于体温过低和酸中毒等因素导致的凝血障碍影响的伤员约为25%。

此类伤员需要在战地进行紧急止血，待出血得到控制和复苏稳定后，才能在随后的确定性治疗/医院环境中得到有效的救治。

四、常见战地止血方法有哪些

1.C-A-T止血带：四肢外伤是现代战争中最常见的战斗创伤，在全部战伤中占30%左右。面对这种情况，TCCC战术战伤急救指南里推荐使用C-A-T旋压式止血带。旋压式止血带的结构十分简单，由魔术贴固定的可调整周长的止血带环、手柄以及卡扣组成。

C-A-T止血带的绑扎方法也十分简单：先将止血带环调整至比负伤四肢直径略大，方便将其套在四肢伤口近心（脏）端尽量高的位置，再旋转手柄收紧止血带环，并将手柄固定在“C”型卡扣中，记录止血时间即可。

C-A-T止血带的优缺点：适用于四肢伤严重出血或肢体离断的伤员，方便单手操作，便于伤员自救。但止血带为压迫阻断供血从而止血，只适用于四肢严重出血、离断等情况，其本身无促凝血的作用，只能依赖于人体自身的凝血机制。

2.以色列绷带：在过去，治疗伤口的士兵或医生必须使用三到四种不同的敷料来包扎伤口。很费时间，而且通常很难在伤口上施加合适的压力来止血。而以色列绷带是一种有弹性的绷带，里面缝有不粘的绷带垫。这种绷带有一个内置支架钩，可以让士兵将绷带缠绕在伤口周围一次，然后改变绷带的方向，将其包裹在四肢或身体部位，从而对伤口产生压力。使用时将绷带垫至于伤口处，紧紧缠绕卡入加压环中反折，再用纱布上的支架钩固定即可。

以色列绷带的优缺点：可以用于C-A-T旋钮式止血带禁用的腹股沟和头部等部位的止血。但其也为压迫止血，本身无促凝血的作用，只能依赖于人体自身的凝血机制。

3.沸石类（产品形式：袋装粉/沸石颗粒包裹于纱布袋中）：

沸石是由硅氧、铝氧四面体构成的多孔矿物质，与伤口接触后迅速吸收血液中水分，在颗粒表面浓缩凝血因子、血小板和血细胞等促进凝血。美军在20世纪90年代开始研发。

如QuickClot的QC，为颗粒状沸石粉，使用时直接倒入伤口、用纱布按压直至出血停止即可。

而QuickClot改进后的ACS+ 为改进QC的热损伤和难以保留在高压出血伤口的不足，将预水化后的沸石颗粒包裹于纱布袋中制成，较普通的沸石释放的热量减少，使用时用沸石包在伤口上按压直至止血即可。 

沸石粉的优缺点：操作简单，对低压出血伤口、静脉性出血或动静脉复合出血的止血效果很好。

但沸石吸水后的放热反应会造成周围组织灼伤（甚至可能导致二级烧伤）；为矿物材料不能生物降解（进入血管后易形成血栓）；无促凝血的作用，只能依赖于人体自身的凝血机制。

2. 高岭土纱布：高岭土是一种含水硅酸铝矿物质，通过活化凝血因子Ⅻ激活人体凝血级联反应发挥作用。其中Combat Gauze(CG)是将高岭土均匀分布于人聚酯纱布上制成的止血纱布，用于不适合使用止血带或撤离时间预计超过2小时的出血伤员。操作简单，填塞纱布，然后按压至止血即可。

高岭土纱布的优缺点：其使用方便、操作简单、容易储存。但不具备生物可降解性，必须在手术前从伤口移除，否则进入血管易造成血栓；无促凝血的作用，只能依赖于人体自身的凝血机制。

3. 壳聚糖类（产品形式：袋装粉、推注式粉、止血纱布）：大多提取自甲壳类动物的壳（如螃蟹、虾等），经过脱钙、脱蛋白、脱乙酰等工序制成。在生物医学领域应用广泛，是TCCC认证的第三代新型止血材料。而博益特生产的羧甲基壳聚糖，是在壳聚糖上进行了分子改性，与壳聚糖材料相比，其吸液性更快、止血效果更好。

壳聚糖主要作用机制一是可极短时间内大量吸液，二是携带正电荷的壳聚糖吸附血液中携带负电荷的红细胞，形成血凝块、封堵伤口从而止血。

（视频中红标为国际版全优型羧甲基壳聚糖粉，绿标为国际版标准型壳聚糖粉）

袋装壳聚糖粉使用方法：

（适合形状、大小、深浅不规则的伤口）

推注式壳聚糖粉使用方法：

（适合洞型穿透性伤口）

壳聚糖纱布使用方法：

（适合不宜使用粉状产品的情况）

壳聚糖材料的优缺点：

缺点一是袋装粉因其本身很轻，不适用于恶劣环境，易受复杂环境影响（如刮风易散，不易撒到伤口部位）；二是无论是袋装、推注式在伤口注入粉之后最好用纱布覆盖后按压，防止颗粒洒落的情况；三是止血后要配合纱布、绷带包扎，以保持对伤口的压力。

但壳聚糖具有良好的生物兼容性，可生物降解，不会产生排异反应、造成血栓。止血速度快，可极短时间内大量吸液，并且携带正电荷的壳聚糖吸附血液中携带负电荷的红细胞，形成血凝块、封堵伤口。其不依赖于人体自身凝血机制，在低温和抗凝血情况下依然有效。

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